© Société de Biologie, 2023

Introduction

Traumatisme : définition et classification

Depuis plusieurs années, on assiste à une reconsidération du rôle essentiel du traumatisme dans l’étiopathogénie de divers troubles psychiatriques, rôle qui ne se résume pas au trouble de stress psycho-traumatique (TSPT).

La notion de « traumatisme » en psychopathologie a considérablement évolué au cours du temps en fonction de la prédominance de telle ou telle perspective théorique, des révisions de la nosographie psychiatrique et également des modifications des conditions de vie et d’exposition à des accidents.

Un traumatisme est un événement à l’origine d’un impact (d’une blessure) sur la santé physique de l’individu exposé (par exemple, traumatisme crânio-cérébral) mais également sur la santé mentale (notion de blessure psychique). Ces blessures psychiques peuvent survenir en présence ou en absence de blessure physique.

Un traumatisme peut se définir comme un choc violent, qui survient par surprise et effraction, auquel le sujet n’est pas préparé et qui l’expose à sa propre mort ou à la vue de la mort d’autres personnes et/ou de proches (American Psychiatric Association, 2013). Pris dans cette acception, l’événement potentiellement traumatique renvoie donc à des faits précis et intenses : accident de la route, viol, faits de guerre ou de terrorisme… Néanmoins, la nature traumatique n’est pas uniquement une propriété intrinsèque de l’événement car elle renvoie également à la personne exposée. Un événement sera traumatique pour un individu d’autant plus qu’il dépasse ses capacités d’adaptation cognitive, émotionnelle et comportementale. Le traumatisme n’est donc pas entièrement dans l’événement, c’est aussi la rencontre avec un sujet, son histoire personnelle et ses capacités adaptatives. Ce dernier point explique qu’un même événement ne va pas entraîner un traumatisme (au sens de la blessure psychique) chez tout le monde, mais aussi qu’un même événement peut ne pas être traumatique à un instant t et le devenir à un instant t + 1 chez un même individu (par exemple, militaires exposés de façon répétée à des faits de guerre). Ceci explique enfin que des facteurs indépendants (en théorie) contribuent au-delà d’un événement à l’apparition d’un TSPT, comme par exemple les facteurs génétiques.

On a l’habitude de proposer une taxonomie des événements traumatogènes avec deux types distincts :

• un type 1. Événement unique, aigu : catastrophe naturelle, accident de la route, attentat… ;

• un type 2. Événement chronique, répété : violences domestiques, viol, abus sexuels, expérience de guerre, torture.

De plus, on sépare parfois les événements interpersonnels (par exemple, viol) des événements non interpersonnels (par exemple, catastrophe naturelle).

Chaque type donné de traumatisme pourrait être à l’origine de conséquences psychopathologiques différentes, voire spécifiques (Bryant, 2019).

Impact du traumatisme

Comme évoqué auparavant, les impacts psychopathologiques des traumatismes sont multiples et couvrent pratiquement la totalité de la nosologie psychiatrique (troubles anxieux, troubles de l’humeur, psychoses post-traumatiques, conduites addictives, modifications durables de la personnalité… cf. Tarquinio & Auxéméry, 2022). Nous nous intéresserons ici essentiellement au lien entre le traumatisme et le TSPT et à la dissociation péri-traumatique et post-traumatique.

Lors de l’exposition au traumatisme, on observe une réaction péri-traumatique variable mais souvent marquée par une hyperréactivité émotionnelle, une peur panique, parfois une sidération, un effroi, qui soulignent bien le débordement des capacités adaptatives individuelles. Au niveau comportemental, on peut noter une agitation, un figement ou la réalisation d’actes automatiques traduisant déjà une probable réaction dissociative (cf. infra).

En termes de réaction pathologique, il est ensuite classique de distinguer après l’événement, un état de stress aigu, qui survient plus de 3 jours et moins d’un mois après le traumatisme et qui inclut des réactions émotionnelles, neurovégétatives, et comportementales (cf. Tableau 1). Elles traduisent une certaine forme de réactivité et de reviviscence à l’expérience traumatique. Leurs expressions sont assez proches des symptômes du TSPT qui, par définition, apparaît au-delà d’un mois après l’événement et parfois après un intervalle libre prolongé.

Les symptômes du TSPT sont classiquement regroupés autour de quatre « dimensions » : le syndrome de répétition, l’évitement, l’hypervigilance et la dissociation¹.

Dissociation et traumatisme

Un élément essentiel dans la physiopathologie du TSPT est la notion de dissociation. La dissociation est un terme polysémique en psychiatrie et un concept trans-nosographique par excellence. On le retrouve historiquement chez Pierre Janet et ses travaux sur l’automatisme psychologique, chez Freud et l’hystérie dissociative et enfin chez Bleuler et la “Spaltung” de la schizophrénie.

La dissociation telle qu’elle est conçue actuellement est proche de la conception Janétienne et se définit comme « une perturbation et/ou une discontinuité dans l’intégration normale de la conscience, de la mémoire, de l’identité, des émotions, de la perception, de la représentation du corps, du contrôle moteur et du comportement » (American Psychiatric Association, 2013).

Elle s’observe dans le TSPT, mais aussi dans les troubles dissociatifs (troubles dissociatifs de l’identité, amnésie et fugue dissociative…).

La dissociation peut se traduire par une dépersonnalisation et/ou une déréalisation, avec un sentiment d’étrangeté et d’irréalité de soi ou du monde.

Dans le temps péri-traumatique, la dissociation se manifeste par un détachement émotionnel, un figement, une perte de conscience du réel, un ralentissement du temps, l’impression d’être un observateur extérieur de soi-même et des événements, la poursuite inadaptée d’actes automatiques. Elle contribue à la fragmentation de la perception de l’expérience traumatique.

Dans l’état de stress aigu et le TSPT, elle se traduit par des flash-backs et l’impression de revivre l’événement, une amnésie et des symptômes de dépersonnalisation et/ou déréalisation.

Le lien entre dépersonnalisation et qualité du souvenir épisodique peut être étudié expérimentalement. Ainsi, Bergouignan et al. (2014) ont étudié les conséquences sur les souvenirs et l’activité hippocampique d’un encodage d’informations avec une expérience de sortie du corps (OBE : Out of Body Experience). Grâce à un dispositif de réalité virtuelle, ils ont pu en effet demander au sujet d’enregistrer des informations selon un point de vue, soit acteur, soit observateur type OBE. En accord avec les hypothèses de départ, le rappel des informations encodées en mode « observateur extérieur » comportait moins de détails spécifiques et s’accompagnait en IRM fonctionnelle d’une moindre activation hippocampique.

La dissociation contribue donc à une amnésie partielle des informations. Elle augmenterait le risque d’une mauvaise intégration des événements dans la base autobiographique et favoriserait potentiellement l’apparition des conséquences pathologiques. De fait, la présence d’une réaction dissociative au moment de l’exposition traumatique augmente le risque de survenue ultérieure d’un TSPT (Ozer et al., 2003).

Il faut cependant souligner que la présence d’une réaction dissociative péri-traumatique, qui peut être considérée comme une réaction de défense, ne conduit pas forcément à un TSPT ultérieur.

Facteurs de risque de survenue d’un TSPT après un traumatisme

Le TSPT est en effet très hétérogène et polymorphe dans son expression, et de nombreux facteurs modèrent le risque de survenue d’un TSPT après un traumatisme ainsi que sa présentation phénotypique. On retient ainsi des facteurs génétiques et épigénétiques, la présence d’antécédents psychiatriques, une histoire de stress interpersonnel, le genre, un niveau socio-éducatif faible. Le rôle de l’évaluation subjective du traumatisme est aussi important : un catastrophisme, des émotions négatives et des biais cognitifs augmentent le risque ultérieur de TSPT (Bryant, 2019).

Les classifications actuelles distinguent le TSPT avec ou sans syndrome dissociatif. Les traumatismes de type 2, répétés, chroniques favoriseraient la persistance d’un syndrome dissociatif.

Ces formes cliniques distinctes sont corroborées par des données d’imagerie cérébrale. Ainsi, Lanius et al. (2010) proposent que les formes de TSPT avec dissociation se caractérisent par une sur-régulation émotionnelle avec une augmentation de l’activité du cortex rostral cingulaire antérieur et médio-frontal, associée à une diminution de l’activité de l’amygdale et de l’insula. À l’inverse, les formes de TSPT où prédomine le syndrome de répétition seraient caractérisées par une sous-régulation émotionnelle marquée par une diminution de l’activité rostrale cingulaire, médio-frontale et une activité accrue amygdalienne et insulaire.

TSPT complexe, révision des croyances et théorie du management de la terreur

Le TSPT peut s’accompagner d’une modification durable de son image de soi et de son sentiment d’identité, des capacités de régulation émotionnelle et des perturbations des relations interpersonnelles. Selon la Classification Internationale des Maladies (CIM-11), il s’agit alors de TSPT complexe, qui se différencie des troubles limites de personnalité. Le TSPT complexe souligne l’impact du traumatisme sur les croyances du sujet sur la stabilité et la sécurité du monde et des autres. Un modèle théorique issu de la psychologie sociale, la « théorie du management de la terreur » (TMT ; Terror Management Theory) permet de rendre compte de ces bouleversements opérés par le traumatisme (Greenberg et al., 1986). Selon la TMT, la maîtrise de notre peur existentielle de la mort s’appuie sur des croyances culturelles, les relations interpersonnelles et l’estime de soi. Le cœur de cette théorie est l’idée selon laquelle ces croyances nous permettent de maîtriser notre peur de la mort et notre angoisse existentielle en consolidant le sentiment d’appartenir à quelque chose de plus grand que nous et de redonner du sens au monde. Une menace imminente ou des signaux actualisant les pensées de notre propre mort (comme un événement potentiellement traumatique) favorisent la mise en œuvre de mécanismes de défense qui renforcent les croyances culturelles, et maintiennent l’estime de soi et les relations interpersonnelles.

Les études menées dans ce cadre ont montré que la saillance de la mort associée aux attentats terroristes ou aux épidémies produisait un renforcement de l’adhésion des individus aux croyances, normes et valeurs de leur culture d’appartenance. Les individus ressentent plus d’affinité envers les pairs du groupe auxquels ils appartiennent et accordent moins leur confiance aux individus assimilés à des groupes exogènes. Ce mouvement s’accompagne souvent d’une valorisation des croyances patriotiques, nationalistes, et à un renforcement des pratiques religieuses (Vail et al., 2010).

Lors de la survenue d’un traumatisme dépassant les capacités adaptatives de l’individu, il y a une impossibilité à utiliser ces défenses contre l’angoisse existentielle et s’ensuit la production des symptômes de TSPT (Chatard et al., 2012). Ce modèle de « rupture du buffer existentiel » insiste sur l’importance des modifications de croyance induites par le traumatisme. Nous proposons comme hypothèse que la dissociation et son intensité soient des médiateurs de cette remise en question des croyances de l’individu exposé à une expérience traumatique.

Un premier élément en faveur de cette hypothèse provient des résultats d’un travail de notre équipe de recherche sur le rôle de la kétamine dans le traitement de la dépression résistante. La kétamine est un anesthésique, antagoniste des récepteurs NMDA. Il a été montré que ce traitement par kétamine à des doses sub-anesthésiques pouvait améliorer de façon rapide les patients souffrant d’une dépression résistante au traitement (Romeo et al., 2015). Dans un travail récent, nous avons pu montrer que la kétamine restaurait une asymétrie dans la mise au jour des croyances après quatre heures chez le déprimé résistant et que cette modification, traduisant un biais optimiste dans le traitement des informations, prédisait une amélioration clinique à une semaine (Bottemanne et al., 2022). De façon intéressante, la kétamine induit un état dissociatif qui peut être lié à l’amélioration clinique. La dissociation induite par la kétamine survient dans un contexte agréable et contribue ainsi probablement à la révision des croyances et au retour d’un biais optimiste. Il est à noter que des équipes testent l’utilité de la kétamine dans le traitement du TSPT (Krediet et al., 2020).

Conclusion

Nous avons brièvement évoqué les différents impacts potentiels d’un traumatisme et les conséquences psychopathologiques, en particulier en termes de TSPT. Le traumatisme par son impact et son intensité mobilise des mécanismes de défense qui, soit sont débordés, soit dépassent leurs objectifs et produisent des symptômes dissociatifs. Le TSPT est un trouble affectant essentiellement la mémoire et l’intégration de l’événement traumatique dans la base autobiographique. Les croyances fondamentales de l’individu sur son environnement, ses valeurs, ses proches peuvent être aussi remises en cause par le traumatisme et participent ainsi au sentiment d’isolement voire d’exclusion sociale des victimes. La prise en charge des patients avec TSPT doit non seulement traiter les différentes dimensions symptomatiques mais également travailler à réintégrer l’individu dans son milieu familial, professionnel et culturel.

Références

Liste des tableaux