La Suppléance Insulinique : nouvelles insulines, nouveaux procédés d'administration

Insulin Substitution: new insulins, new modes of delivery

Service des Maladies Endocriniennes, Hôpital Lapeyronie, F34295 Montpellier cedex 5, France

Auteur de correspondance : e-renard@chu-montpellier.fr

Reçu : 11 Avril 2007

Résumé

Le rôle démontré de la correction stricte de l'hyperglycémie pour la prévention des complications chroniques du diabète a réorienté les objectifs de la suppléance insulinique vers la recherche d'une restauration des effets de l'insulinosécrétion physiologique plutôt que de la simple survie des malades insulinopéniques et de la réduction du nombre d'injections quotidiennes d'insuline à pratiquer. La normalisation glycémique rend nécessaire la disponibilité d'une insulinothérapie incisive en période prandiale pour réduire les échappées hyperglycémiques et d'une insulinothérapie basale capable de stabiliser la glycémie en dehors des repas. La réduction du risque hypoglycémique induit constitue l'objectif corollaire au but principal d'éviter l'hyperglycémie. Les analogues rapides, par une dissociation plus rapide de leur assemblage hexamérique après leur injection ou leur perfusion sous la peau, réduisent les hyperglycémies post-prandiales, tandis que leur durée d'action raccourcie par rapport à l'insuline ordinaire minimise le risque hypoglycémique post-absorptif tardif. Les analogues lents, par leur précipitation sous la peau ou leur liaison lentement réversible à l'albumine, apportent un gain en stabilité glycémique par rapport aux insulines NPH ou cristallisées en présence de zinc. L'insulinothérapie continue par pompe offre à la fois une plus grande stabilité glycémique que les multiinjections quotidiennes et une plus grande flexibilité dans le mode de vie. Le recours à la voie péritonéale au moyen de systèmes implantables est un moyen d'accroître la stabilité glycémique chez les sujets mal contrôlés sous insulinothérapie sous-cutanée optimalisée. Le développement des capteurs de glucose apporte une information glycémique renforcée par rapport aux mesures de glycémie capillaire, qui contribue à une meilleure adaptation de l'insulinothérapie. Les premiers essais de couplage entre l'information glycémique et la délivrance d'insuline laissent entrevoir une perspective d'insulinothérapie gluco-régulée, au moins en période extra-prandiale, aboutissant à des premiers modèles de pancréas endocrine artificiel partiellement automatisé. L'alternative d'une suppléance insulinique cellulaire par transplantation de pancréas ou d'îlots de Langerhans s'est montrée prometteuse au cours de ces dernières années, mais la carence de greffons et les effets indésirables de l'immunosuppression en limitent l'application à des cas particuliers où leur rapport bénéfices/risques est positif.

Abstract

The demonstrated role of the tight control of hyperglycaemia for the prevention of long-term diabetic complications has reoriented the goals of insulin supply toward the search for restoration of the effects of physiological insulin secretion rather than the simple survival of insulin deficient patients and the reduction in the number of daily insulin injections to be performed. Normal blood glucose control requires the availability of a fast-acting insulin therapy at meal time in order to reduce hyperglycaemic excursions and a basal insulin therapy able to stabilize blood glucose between meals. Reduction of induced hypoglycaemic risk represents the secondary objective beside the main goal of avoiding hyperglycaemia. Fast-acting analogues, by a faster dissociation of their hexameric conformation after their injection or infusion in subcutaneous tissue, reduce post-meal hyperglycaemia, while their shortened duration of action versus regular insulin minimizes late post-absorptive risk of hypoglycaemia. Long-acting analogues, by their precipitation in subcutaneous tissue or their slowly reversible binding to albumin, provide a benefit on blood glucose stability versus NPH or zinc insulins. Continuous insulin therapy using pumps offers both a better blood glucose stability than multiple daily injections and a broader flexibility in life mode. Using the peritoneal route by implantable pumps is a mean to improve blood glucose stability in poorly controlled patients in spite of optimized subcutaneous insulin therapy. The development of glucose sensors provides reinforced information on blood glucose, versus self-monitoring by capillary blood measurements, that contributes to a better adaptation of insulin therapy. First trials of connections between blood glucose data and insulin delivery open a perspective toward glucose-modulated insulin therapy, at least in periods outside meals, leading to first models of semiautomated artificial endocrine pancreas. The alternative of a cellular insulin supply by pancreas or islet transplantation looked promising during recent years, but lack of transplants and adverse events related to immune suppression limit their use to very specific cases where benefit/risk ratio is positive.