Nouveaux traitements invasifs de l’hypertension artérielle résistante

New invasive therapies for management of resistant hypertension

¹ Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Hôpital Européen Georges Pompidou, Unité d’Hypertension Artérielle, 20 rue Leblanc, 75015 Paris, France
² Université Paris-Descartes, Faculté de Médecine, 15 rue de l’École de Médecine, 75006 Paris, France
³ INSERM, CIC HEGP 1418, 20 rue Leblanc, 75015 Paris, France

Auteur correspondant : Michel Azizi, michel.azizi@egp.aphp.fr

Reçu : 27 Mars 2014

Résumé

L’échec des approches purement pharmacologiques pour traiter l’hypertension artérielle résistante (HTAR) a stimulé l’intérêt pour de nouvelles approches invasives fondées sur le principe de modulation de l’activité sympathique rénale et centrale. Ainsi la dénervation rénale par voie endovasculaire utilise un courant de radiofréquence ou des ultrasons pour réaliser une ablation des fibres sympathiques afférentes et efférentes qui cheminent dans l’adventice des artères rénales. À ce jour, cette nouvelle technique a été évaluée dans un petit nombre d’essais randomisés ouverts ou au cours d’études de cohorte qui ont inclus un nombre limité de patients et ont montré un effet tensionnel favorable de la dénervation rénale à court et moyen terme avec une faible incidence de complications immédiates. Les études publiées à ce jour ont plusieurs limitations inhérentes à leur caractère ouvert. La stimulation des barorécepteurs carotidiens nécessite l’implantation chirurgicale d’électrodes reliées à un stimulateur d’impulsions électriques. Les résultats préliminaires montrent un effet favorable sur la pression artérielle avec un taux de complications proche de l’implantation d’un pacemaker. Dans ce contexte, l’utilisation de ces procédures doit rester contrôlée car (1) le rapport bénéfice/risque reste mal connu, (2) la réponse tensionnelle est très variable, et (3) le rapport coût-efficacité est insuffisamment évalué. Les indications de ces techniques doivent être celles retenues par la Société Européenne d’HTA. Enfin, le suivi rigoureux des patients nécessite au mieux leur inclusion dans des essais cliniques et des registres internationaux.

Abstract

The failure of pharmacological approaches to treat resistant hypertension has stimulated interest in invasive device-based treatments. New catheter systems using radiofrequency or ultrasound energy have been developed, allowing a percutaneous endovascular approach to renal denervation for patients with resistant hypertension. To date, this technique has been evaluated only in a few open-label trials including small numbers and the available evidence suggests a favorable blood pressure-lowering effect in the short-term and a low incidence of immediate complications. All studies published to date have several limitations due to their open-label design. Carotid baroreceptor stimulation requires surgical implantation of electrodes connected to a stimulator. Preliminary results show a positive effect on blood pressure with a complication rate similar to the implantation of a pacemaker. In this context, there are arguments against an uncontrolled use of these procedures in routine practice: an unknown benefit/risk ratio, a variable blood pressure response, absence of cost-effectiveness evaluation. The indications of these procedures should follow the 2013 European Society of Hypertension guidelines. A strict follow-up of patients remains necessary at best by including them in clinical trials or international registries.